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職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右，職工醫(yī)保人數(shù)占參保總?cè)藬?shù)的比例從目前的38.9%提高到45%以上，政務(wù)服務(wù)事項線上、窗口可辦率達(dá)到100%，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率85%左右……

9月16日，省政府召開新聞發(fā)布會，公布了社會保障制度建立以來江蘇第一部醫(yī)療保障領(lǐng)域的專項規(guī)劃——《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》，并邀請省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人予以解讀。

非本地戶籍就業(yè)人員有望參加職工醫(yī)保

截至2020年末，江蘇基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)7967萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實現(xiàn)，低收入人口參加基本醫(yī)療保險實現(xiàn)動態(tài)全覆蓋。

省醫(yī)保局局長周英介紹，“十四五”期間，江蘇將根據(jù)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)，逐步實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險以勞動就業(yè)人口為參保擴(kuò)面對象。鼓勵個體工商戶和農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)療保險，打通參加居民基本醫(yī)療保險的勞動年齡段居民向職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換路徑，引導(dǎo)更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險。全面落實居住證參保政策，更好實現(xiàn)居民在常住地參保。

拓展多樣化的參保繳費(fèi)渠道，完善靈活就業(yè)人員個人參保繳費(fèi)服務(wù)機(jī)制。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接，規(guī)范待遇享受等待期政策，促進(jìn)參保與待遇享受銜接。到2025年，江蘇基本醫(yī)保、生育保險參保率將穩(wěn)定在99%以上。

遇突發(fā)疫情醫(yī)保先預(yù)付后結(jié)算

《規(guī)劃》明確，江蘇將完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。遇突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。

健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性地免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險目錄、醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)急調(diào)整機(jī)制。建立醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)急供給機(jī)制。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例。

據(jù)了解，新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，江蘇全面免除確診和疑似患者醫(yī)療費(fèi)用，第一時間預(yù)撥醫(yī)保基金33.9億元，確保所有患者都能得到及時救治，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。與此同時，江蘇還出臺15項醫(yī)保公共服務(wù)“不見面”辦理舉措，保障疫情期間參保人員的醫(yī)保服務(wù)需要;執(zhí)行職工醫(yī)保單位繳費(fèi)階段性減半征收政策，為全省102.7萬家單位減征基本醫(yī)療保險費(fèi)149.39億元。

大力發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險

《規(guī)劃》首次把“建立健全補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接、互為補(bǔ)充的政策體系，提供多層次制度供給”作為一項重大任務(wù)。

“目前省級層面的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險初步框架已經(jīng)確立，并進(jìn)入遴選階段。”周英介紹，“十四五”期間，江蘇醫(yī)保部門將大力支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。建立健全商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品優(yōu)選、考核評估機(jī)制，突出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

相關(guān)部門還將擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋面，完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的籌資、待遇政策，探索建立企業(yè)和職工共擔(dān)籌資機(jī)制。規(guī)范職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理，提高職工補(bǔ)充醫(yī)療保險資金共濟(jì)能力。

充分發(fā)揮工會、慈善組織、紅十字會等群團(tuán)組織在減輕大病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的作用。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)藥企業(yè)設(shè)立慈善醫(yī)療援助項目，擴(kuò)大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見病用藥保障機(jī)制。

公立醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材都要陽光采購

“十四五”期間，江蘇將深化藥品、醫(yī)用耗材招采制度改革，初步計劃省集中帶量采購藥品100個品種以上，高值醫(yī)用耗材覆蓋30個品類。

加強(qiáng)陽光采購制度建設(shè)，實現(xiàn)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材均在省平臺陽光采購，做到應(yīng)上盡上、應(yīng)采盡采、公開議價、陽光交易。完善分類采購機(jī)制，推動陽光掛網(wǎng)采購、備案采購、集中帶量采購系統(tǒng)集成改革。健全陽光議價采購運(yùn)行機(jī)制，動態(tài)調(diào)整藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格。鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店參與陽光采購。發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導(dǎo)約束作用，將陽光采購情況納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上議價、陽光交易。

與此同時，江蘇還將完善省藥品(醫(yī)用耗材)陽光采購和綜合監(jiān)管平臺，全面實現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)，推進(jìn)信息流、資金流、業(yè)務(wù)流整合。持續(xù)開展省級藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作、結(jié)果共享”工作機(jī)制，堅持臨床優(yōu)先、市場主導(dǎo)，以量換價、量價掛鉤，不斷擴(kuò)大集中帶量采購品種范圍。加強(qiáng)集中帶量采購成果落地監(jiān)測，促進(jìn)集中帶量采購規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。全面實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)余留用政策，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用中選產(chǎn)品。