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今年開始，云南云縣實(shí)行縣域醫(yī)共體下的醫(yī)保資金總額控制、打包付費(fèi)的支付方式改革。醫(yī)共體醫(yī)保資金的分配、控費(fèi)、考核均由云縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)，實(shí)行總額打包、結(jié)余留用、超支共擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制。總額打包確保了醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)安全，結(jié)余留用、超支共擔(dān)則倒逼醫(yī)共體由原來(lái)的“做大收入”轉(zhuǎn)向“合理控費(fèi)”。“縣—鄉(xiāng)—村”三級(jí)緊密聯(lián)合，形成了“小病首診在基層、大病在縣內(nèi)、康復(fù)治療回基層”的良性就醫(yī)格局。

“以前總希望病人來(lái)得越多越好，現(xiàn)在不這么想了。”醫(yī)保支付方式一改，云南臨滄市云縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)羅開富的思維方式也跟著改。

2019年，云縣開始實(shí)行縣域醫(yī)共體下的醫(yī)保資金總額控制、打包付費(fèi)的支付方式改革。醫(yī)共體醫(yī)保資金的分配、控費(fèi)、考核均由云縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)，實(shí)行總額打包、結(jié)余留用、超支共擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制。總額打包確保了醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)安全，結(jié)余留用、超支共擔(dān)則倒逼醫(yī)共體由原來(lái)的“做大收入”轉(zhuǎn)向“合理控費(fèi)”。改變何以發(fā)生?記者在云縣進(jìn)行了采訪。

總額打包

醫(yī)院主動(dòng)省醫(yī)保

“醫(yī)保支付方式改革，我們也是被逼無(wú)奈。”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)余僅剩百萬(wàn)，使用量連續(xù)幾年都在增長(zhǎng)，云縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)王博超一籌莫展。“照這個(gè)勢(shì)頭，再過兩三年云縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金就可能出現(xiàn)赤字。”

如今，醫(yī)保資金總額控制、打包付費(fèi)。“醫(yī)保資金的95%打包給縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成的醫(yī)共體，對(duì)我們來(lái)說(shuō)，支付金額鎖定，沒了醫(yī)保資金使用量持續(xù)增長(zhǎng)的壓力;而縣域主要醫(yī)院都納入醫(yī)共體，也避免了以往有些醫(yī)院在年底為了控費(fèi)推諉病人。”

“以前總擔(dān)心醫(yī)院過度醫(yī)療、小病大治，想了不少辦法也沒有效解決。如今我們只需要用好患者滿意度這項(xiàng)考核指標(biāo)，醫(yī)院自己就會(huì)主動(dòng)控費(fèi)。”王博超說(shuō)，以前的重點(diǎn)在監(jiān)督醫(yī)院，現(xiàn)在的重點(diǎn)在了解患者。

云縣人民醫(yī)院醫(yī)保科科長(zhǎng)楊成賢說(shuō)，總額打包付費(fèi)后，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的考核指標(biāo)也隨之變化，以往過分偏重業(yè)務(wù)量，如今更重視診療的合理性和便捷性。“一些可做可不做的檢查不做了，耗材也明顯降低。”

“現(xiàn)在能吃藥治好的不打針、適合門診治療的就不會(huì)建議病人住院。”云縣幸福鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)饒紅軍表示，以往醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入掛鉤，醫(yī)院不同程度地存在“小病大治”的現(xiàn)象。如今，醫(yī)保資金從原來(lái)的醫(yī)療收入變成了醫(yī)院的成本支出，醫(yī)院開始千方百計(jì)節(jié)省醫(yī)保資金。

外部制約少了，醫(yī)院會(huì)不會(huì)為了控費(fèi)拒收病患、“大病小治”?羅開富表示，縣內(nèi)主要公立醫(yī)院都是醫(yī)共體成員，推也沒意義;接診病人后如果“大病小治”診療效果下降，一來(lái)影響醫(yī)療保險(xiǎn)管理局患者滿意度的測(cè)評(píng)結(jié)果，二來(lái)如果病人因?yàn)榀熜Р缓枚D(zhuǎn)縣外治療，又會(huì)帶走醫(yī)保基金，使醫(yī)共體可用基金減少。“管理閉環(huán)倒逼我們將精力花在控費(fèi)上，今年一季度控費(fèi)效果明顯，醫(yī)共體內(nèi)基金計(jì)劃額度內(nèi)結(jié)余750萬(wàn)元。”羅開富說(shuō)。

縣鄉(xiāng)一體

昔日對(duì)手謀合作

如何控費(fèi)?羅開富認(rèn)為，在總額打包付費(fèi)模式下，病人走往縣外的越多，帶走的醫(yī)保基金也越多。只有實(shí)現(xiàn)大病不出縣、常見病不出鄉(xiāng)，讓病人盡量留在縣鄉(xiāng)，才能控制住醫(yī)保支出。

然而，當(dāng)分級(jí)診療遇到群眾自愿，許多人愿意選擇更高一級(jí)的醫(yī)院。“要想把患者留在縣鄉(xiāng)，既要治得了，還得讓患者對(duì)我們有信心，兩者缺一不可。”羅開富說(shuō)。

在“一體化”管理改革以前，由于缺少利益聯(lián)結(jié)機(jī)制，鄉(xiāng)衛(wèi)生院處理不了的疾病，患者想去哪家去哪家，有的地方甚至出現(xiàn)了部分不規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院游說(shuō)拉客源的情況。

云縣通過依托云縣人民醫(yī)院對(duì)12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、200個(gè)村衛(wèi)生室進(jìn)行全托管，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事權(quán)和分配權(quán)放到縣人民醫(yī)院。“‘一體化’改革之前，云縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，現(xiàn)在則成了戰(zhàn)友。”羅開富說(shuō)。

2018年，僅云縣幸福鎮(zhèn)衛(wèi)生院就做了200多個(gè)闌尾手術(shù)。“要是都涌到縣醫(yī)院，那我們得多忙!”羅開富給記者算了筆賬，由于報(bào)銷比例和自費(fèi)耗材的差異，普通闌尾手術(shù)在鄉(xiāng)衛(wèi)生院做，個(gè)人只需要花500元，但如果到縣醫(yī)院則要花1000元，到了市醫(yī)院則將近要花3000元。

“以前想辦法挖人，現(xiàn)在想辦法派人。”云縣人民醫(yī)院麻醉科醫(yī)生趙宗貴說(shuō)，以前縣鄉(xiāng)競(jìng)爭(zhēng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一般不找縣醫(yī)院幫忙，就算請(qǐng)到縣醫(yī)院的醫(yī)生，往往也不愿意教鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)。“而現(xiàn)在去鄉(xiāng)醫(yī)院，我們自己盡量不動(dòng)手，盡可能讓鄉(xiāng)醫(yī)院的醫(yī)生多去熟練技術(shù)。”

為何希望鄉(xiāng)衛(wèi)生院掌握技術(shù)?趙宗貴坦言，倒不是自己不愿意往鄉(xiāng)鎮(zhèn)跑，而是不希望總是只做一些小手術(shù)。“對(duì)我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其實(shí)除了錢，更重要還是職業(yè)價(jià)值感。如果‘省里能做的手術(shù)，我們也能做’，那是什么感覺?”

隨著一些常見病分流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，云縣人民醫(yī)院得以將更多的物力人力用于提升醫(yī)療技術(shù)水平。今年3月份，云縣人民醫(yī)院獨(dú)立完成一例急診心臟支架手術(shù)。得益于購(gòu)置了心臟造影機(jī)，過去一年，縣醫(yī)院做了六七十例心臟介入手術(shù)。

康復(fù)治療

促良性就醫(yī)格局

“要控制醫(yī)保支出，一是做好現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的全成本控制，二是讓群眾少生病、少住院。”羅開富表示，除了合理診療，康復(fù)和預(yù)防同樣重要，如何通過做實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)預(yù)防關(guān)口前移，這是未來(lái)的方向。

在云縣中醫(yī)院康復(fù)科，二三十位病人正在進(jìn)行康復(fù)治療。云縣中醫(yī)院院長(zhǎng)張慧坦言，康復(fù)治療住院時(shí)間長(zhǎng)、人力成本高，從醫(yī)保控費(fèi)的角度看，醫(yī)院的壓力挺大。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，病人康復(fù)治療做得好，后續(xù)復(fù)發(fā)率能夠明顯減少，生存質(zhì)量得到提高，不僅對(duì)全縣醫(yī)療是一種控費(fèi)，也減輕了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

如何建立康復(fù)治療體系?云縣通過做精縣級(jí)醫(yī)院、做強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、提升村衛(wèi)生室，在醫(yī)共體內(nèi)建立起暢通的“縣—鄉(xiāng)—村”三級(jí)康復(fù)治療管理體系，暢通轉(zhuǎn)診渠道，為病人提供一體化、便利化的診療—康復(fù)—居家延續(xù)護(hù)理等整體性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，初步形成了“小病首診在基層、大病在縣內(nèi)、康復(fù)治療回基層”的良性就醫(yī)格局。

“慢性病如果能控制好，連縣醫(yī)院都不用來(lái)。比如像高血壓等疾病，不少農(nóng)村老人由于缺少醫(yī)療指導(dǎo)，不吃藥或者不規(guī)律吃藥，不發(fā)病則已，一發(fā)病就是大病，反而增加了醫(yī)療支出。”云縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任楊冬梅說(shuō)，村醫(yī)水平高了，臨床病人也能隨之減少。

縣鄉(xiāng)醫(yī)院技術(shù)好，但比不上村醫(yī)方便。但此前由于投入不足，不少村“衛(wèi)生室不衛(wèi)生、村醫(yī)不履職”現(xiàn)象十分突出。如今，村衛(wèi)生室受到更多重視，在主要由村醫(yī)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)考核項(xiàng)目中，如果考核不到60分，將扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)的績(jī)效工資，這樣一來(lái)，促使衛(wèi)生院主動(dòng)管衛(wèi)生室、村醫(yī)主動(dòng)履職，縣鄉(xiāng)村共同防病的體系初步建立。

實(shí)際上，村醫(yī)既是公共衛(wèi)生服務(wù)體系中關(guān)鍵的一部分，也是醫(yī)療服務(wù)體系中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。“總額打包付費(fèi)，倒逼我們跳出以治療為主的傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，從關(guān)注病到關(guān)注人，從管治病到促健康。”

100個(gè)試點(diǎn)城市啟動(dòng)網(wǎng)格化布局

一城至少一個(gè)有成效的醫(yī)聯(lián)體(延伸閱讀)

本報(bào)北京5月26日電(記者白劍峰)國(guó)家衛(wèi)健委日前要求，2019年底，100個(gè)試點(diǎn)城市全面啟動(dòng)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局與管理，每個(gè)試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體，初步形成以城市三級(jí)醫(yī)院牽頭、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，康復(fù)、護(hù)理等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加的醫(yī)聯(lián)體管理模式。到2020年，100個(gè)試點(diǎn)城市形成醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局，取得明顯成效。

國(guó)家衛(wèi)健委指出，每個(gè)試點(diǎn)城市根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素，將服務(wù)區(qū)域劃分為若干個(gè)網(wǎng)格。整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建由三級(jí)公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等為成員的醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加，由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)居民健康管理、疾病診治、康復(fù)護(hù)理等工作，牽頭單位負(fù)總責(zé)。原則上，醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格不要跨醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體間開展業(yè)務(wù)協(xié)作。牽頭醫(yī)院要主動(dòng)吸引社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參加醫(yī)聯(lián)體。

完善不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同一次住院轉(zhuǎn)診連續(xù)計(jì)算起付線，引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，逐步提高醫(yī)療服務(wù)中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極性。做好與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)和財(cái)政投入等政策的銜接，確保醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加。

鼓勵(lì)由牽頭醫(yī)院設(shè)置或者社會(huì)力量舉辦醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、病理診斷和消毒供應(yīng)等中心，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同質(zhì)化、一體化服務(wù)。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。